1.Wniosek szkoła

Wypełnia szkoła Data złożenia: Nr wniosku 

WNIOSEK O PRZYJĘCIE UCZNIA Z ZAGRANICY DO KLASY I SZKOŁY  PONADGIMNAZJALNEJ/PONADPODSTAWOWEJ W ROKU SZKOLNYM 2018/2019  DANE INDENTYFIKACYJNE KANDYDATA  Imiona Nazwisko  Data i miejsce urodzenia  Nr Paszportu zagranicznego*  Nr Karty Polaka 

DANE ADRESOWE KANDYDATA  Adres zamieszkania  Kraj Ulica  Obwód  Nr budynku/lokalu  Rejon Kod pocztowy  Miejscowość Poczta 

Dane kontaktowe  Telefon Adres e-mail  DANE RODZICÓW / OPIEKUNÓW PRAWNYCH  Matka / opiekunka prawna Ojciec / opiekun prawny  Imię  Nazwisko  Telefon  Adres e-mail 

Adres Zamieszkania  Kraj  Obwód  Rejon  Miejscowość  Ulica  Nr budynku/lokalu  Kod pocztowy  Poczta   

LISTA WYBRANYCH SZKÓŁ I ODDZIAŁÓW WEDŁUG KOLEJNOŚCI I PREFERENCJI  Lp. Nazwa Szkoły Oddział  1.  2. 

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE TREŚCI WNIOSKU  Oświadczam, że wszystkie wyżej podane dane są zgodne ze stanem faktycznym. Jestem  świadomy(a) odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia.  .........................................................................................., dnia ................................................................  (miejscowość) (data)  ...........................................................................................  ............................................................... ................................................................ (podpis kandydata) (podpisy rodziców /  opiekunów prawnych) 

Załączniki:  1. Świadectwo szkolne z kartą ocen wraz z tłumaczeniem,  2. Kopia karty zdrowia i szczepień wraz z tłumaczeniem (kandydaci z Ukrainy np.: forma 086-  0/1 i 063-0/1; kandydaci z Białorusi np.: forma 1/zdr/u-10 i forma No 63),  3. Zgoda na udział w wycieczkach szkolnych i udostępnianie wizerunku z mediach  społecznościowych,  4. 3 fotografie. 

Informacja nt. danych osobowych  dla rodziców/opiekunów prawnych dzieci z zagranicy  Zgodnie  z  art.  13  ust.  1  i  2  Rozporządzenia  Parlamentu  Europejskiego  i  Rady  (UE)  2016/679  z  dnia  27  kwietnia  2016  r.  w  sprawie  ochrony  osób  fizycznych  w  związku  z  przetwarzaniem  danych  osobowych  i  w  sprawie  swobodnego  przepływu  takich  danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (zwane w skrócie RODO) informujemy, iż:  1)  W  związku  ze  składaniem  wniosku  o  przyjęcie  kandydata  z  zagranicy  do  szkoły  ponadpodstawowej  /  ponadgimnazjalnej  mamy  prawo przetwarzania danych osobowych Pani/Pana oraz Pani/Pana dziecka wskazanych we wniosku, a  także  w  dokumentach  dołączonych  do  wniosku  dla  celów  rekrutacji,  a  następnie  realizacji  obowiązku  szkolnego,  obowiązku  nauki oraz edukacji ucznia, w tym mamy prawo do przetwarzana danych szczególnych;   

2) Administratorem danych osobowych jest:  - Jedna z pośród wybranych placówek oświatowych, do których aplikuje Państwa dziecko:  1. Zespół Szkół Ogólnokształcących im. Adama Mickiewicza w Kluczborku, ul. Mickiewicza 10, 46-200 Kluczbork lub  2. Zespół Szkół Licealno-Technicznych w Kluczborku, ul. Sienkiewicza 20, 46-200 Kluczbork lub  3. Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych Nr 1 im. Marii Skłodowskiej- Curie w Kluczborku, ul. Skłodowskiej- Curie 13, 46-200  Kluczbork lub  4. Zespół Szkół Ponadgimnazjalnych nr 2 – Centrum Kształcenia Ustawicznego w Kluczborku, ul. Byczyńska 7, 46-200  Kluczbork;  3) W każdej z powyżej wskazanych jednostek powołano Inspektora Ochrony Danych Osobowych;  4)  Podstawą  prawną  przetwarzania  danych  osobowych  jest  obowiązek  prawny  wynikający  z  zadania  publicznego  polegającego  na  kształceniu  osób  przybywających  z  zagranicy  określony  w  art.  165  Ustawy  z  14  grudnia  2016  r.  Prawo  oświatowe (Dz. U. 2018, poz. 996 ze zm.)  5) Dane osobowe będą przetwarzane w celach:  - rekrutacji kandydata zagranicznego do szkoły ponadpodstawowej / ponadgimnazjalnej  - realizacji obowiązku nauki oraz edukacji ucznia;  6)  Odbiorcą  danych  osobowych  zawartych we wniosku może być: organ prowadzący, organy administracji publicznej  uprawnione do uzyskania takich informacji na podstawie przepisów prawa;  7)  Dane  osobowe  będą  przechowywane  przez  okres wynikający z ustawy z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowym zasobie  archiwalnym i archiwach (Dz. U z 2018, poz. 217 ze zm.) oraz rozporządzeń wykonawczych do tej ustawy;  8)  Przysługują  Pani/Panu  prawa:  do  żądania  od  administratora  dostępu  do  danych  osobowych,  ich  sprostowania,  usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, do przenoszenia danych;  9)  Jeśli  uważa  Pan/Pani,  że  przetwarzanie  przez  administratora  danych  osobowych  jest  niezgodne  z RODO, wówczas  przysługuje prawo wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych, który jest organem nadzorczym;  10) Podanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym.  Oświadczam, że zapoznałem się z powyższymi informacjami ..........................................  Data i podpis   

Dodatkowa zgoda na przetwarzanie danych osobowych ucznia  Czy wyraża Pani/ Pan zgodę na przetwarzanie danych osobowych dziecka tj. imienia i nazwiska oraz  wizerunku dziecka przez ..........................................................................................................................................  (nazwa szkoły) w Kluczborku na tablicy ogłoszeń w siedzibie administratora  oraz na stronie internetowej administratora w celu:  1. umieszczenia informacji o osiągnięciach dziecka  ☐ TAK ☐ NIE  2. umieszczenia informacji o uczestniczeniu przez dziecko w zajęciach, zabawach, wyjazdach  organizowanych przez szkołę.  ☐ TAK ☐ NIE  Informacja dot. zgody Wyrażenie przez Pani/Pana zgody na przetwarzanie  powyższych danych jest dobrowolne a brak zgody nie ma żadnych negatywnych konsekwencji dla Pani/Pana ani Państwa  dziecka.  W  każdej  chwili  przysługuje  Pani/Panu  prawo  do  wycofania  zgody  na  przetwarzanie  danych  osobowych.  Cofnięcie  zgody  nie  będzie wpływać na zgodność z prawem przetwarzania, którego dokonano na podstawie zgody przed jej wycofaniem.   

............................................................... (miejscowość, data)  ................................................................................. (imię i nazwisko rodzica/prawnego opiekuna) 

O ś w i a d c z e n i e  Oświadczam, że wyrażam zgodę na udział mojego dziecka...................................  .............................................................................................................w wycieczkach szkolnych,  (imię i nazwisko dziecka)  zajęciach pozalekcyjnych i pozaszkolnych organizowanych przez szkołę lub placówkę dla  których organem prowadzącym jest Powiat Kluczborski.  ...................................................................................... (podpis rodzica/opiekuna prawnego)